Épisode 2
Déchirures de la coiffe des rotateurs
Écouter l’épisode :
Objectifs :
Après avoir écouté cet épisode, nous espérons que vous pourrez :
- Décrire l’anatomie de la coiffe des rotateurs.
- Comprendre la biomécanique de l’épaule.
- Décrire la prévalence des ruptures de la coiffe des rotateurs.
- Décrivez les tests de chaque muscle de la coiffe des rotateurs.
Notes de l’épisode
Épisode 2 : Déchirures de la coiffe des rotateurs
L’évaluation précise d’une atteinte de la coiffe des rotateurs exige une démarche structurée combinant des manœuvres ciblées à l’examen physique, des systèmes de classification fondés sur l’imagerie et une bonne connaissance des options chirurgicales lorsque la réparation primaire n’est pas réalisable. Chaque muscle de la coiffe des rotateurs contribue de façon distincte à la mobilité et à la stabilité de l’épaule, ce qui permet de relier directement certains signes à l’examen à la structure lésée. L’imagerie permet d’affiner le diagnostic en caractérisant la taille de la déchirure, son ancienneté et la qualité musculaire, des facteurs qui influent tous sur le pronostic et la prise en charge.
Les sections ci-dessous présentent une synthèse des tests d’examen physique de la coiffe des rotateurs à haut rendement, classés par muscle, puis les principales classifications d’imagerie qui permettent de prédire la réparabilité et le potentiel de cicatrisation. Nous terminons par un aperçu des techniques de transfert tendineux et de reconstruction de la capsule supérieure, qui peuvent être envisagées chez certains patients présentant des déchirures massives ou irréparables.
Examens physiques de la coiffe des rotateurs – résumé des notions clés
| Muscle | Fonction | Tests | Comment | Positif |
|---|---|---|---|---|
| Sus-épineux | Amorce l’abduction (0–15°); assiste le deltoïde | #1 – Test de la canette vide #2 – Arc douloureux #3 – Test du bras tombant | Abduction contrariée dans le plan de l’omoplate Comment : Bras en abduction à 90° dans le plan de l’omoplate, pouce vers le bas ; s’opposer à une pression vers le bas Le patient réalise activement une abduction du bras de 0 à 180° Incapacité à abaisser lentement le bras en abduction Comment : Amener passivement le bras en abduction à 90°, puis demander au patient de l’abaisser lentement | Douleur et faiblesse Douleur lors de l’abduction entre 60 et 120° Le bras bouge rapidement |
| Sous-épineux | Urgences au chevet du patient | Signe du retard à la rotation externe | Incapacité à maintenir la rotation externe passive Méthode : coude à 90°, bras le long du corps; placez passivement le bras en rotation externe et demandez au patient de maintenir la position | Le bras dérive en rotation interne |
| Petit rond | Rotation externe en abduction | Test de Hornblower, aussi appelé test de résistance à la rotation externe | Test de Hornblower Rotation externe contre résistance, bras en abduction à 90° Comment procéder : Bras en abduction à 90°, coude fléchi ; appliquer une résistance à la rotation externe | Incapacité à maintenir la position |
| Sous-scapulaire | Rotation interne Stabilité antérieure | Test du décollement | Main dans le bas du dos, le patient éloigne la main | Impossible de soulever la main du dos |
| Test de décollement du ventre | Le patient appuie la paume contre l’abdomen en gardant le coude vers l’avant | Le coude se déplace vers l’arrière |
Classification par imagerie
Classification de Goutallier :
Ce système de gradation évalue le remplacement du muscle de la coiffe des rotateurs par de la graisse à l’imagerie (généralement par TDM ou IRM).
- Grade 0 : muscle normal, sans graisse
- Grade 1 : quelques stries graisseuses
- Grade 2 : graisse < muscle
- Grade 3 : graisse = muscle
- Grade 4 : graisse > muscle
Les grades élevés (3–4) indiquent un faible potentiel de guérison après réparation.
Classification des déchirures de la coiffe selon leur taille : les déchirures de la coiffe des rotateurs sont souvent décrites selon la taille de la lésion (longueur antéropostérieure) :
- Petit : <1 cm
- Moyenne : 1–3 cm
- Grande : 3–5 cm
- Massive : >5 cm ou impliquant ≥2 tendons
Les déchirures plus importantes sont plus difficiles à réparer et risquent davantage d’échouer.
En savoir plus sur le transfert tendineux et la reconstruction capsulaire supérieure (SCR)
Si la blessure n’est pas récente ou ne peut pas être réparée, on peut envisager des transferts tendineux.
- En cas d’insuffisance du tendon sous-scapulaire, le tendon du grand pectoral peut être déplacé et placé sous le tendon conjoint afin de mieux reproduire la traction normale du sous-scapulaire. Après l’opération, le bras doit rester complètement immobilisé dans une orthèse pendant 4–6 semaines. L’objectif est de rétablir une partie de la force et de la stabilité à l’avant de l’épaule.
- En présence de déchirures importantes des tendons supra-épineux et infra-épineux chez des patients jeunes et actifs (comme les travailleurs manuels), un transfert du grand dorsal est possible. Le tendon du grand dorsal est fixé à la coiffe des rotateurs pour faciliter la rotation externe et l’élévation du bras. Après l’intervention, le bras est immobilisé en abduction et en rotation externe pendant 6 semaines. Cette option comporte un risque de lésion nerveuse, notamment du nerf radial (lors de la libération du tendon) et de la branche postérieure du nerf axillaire (lors du passage du tendon sous le deltoïde).
La reconstruction capsulaire supérieure (SCR) est une option plus récente pour les déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs. Elle utilise des greffons pour stabiliser l’articulation de l’épaule. Différents types de greffons sont utilisés : xénogreffes (d’origine animale), allogreffes (issues de tissus humains) et patchs synthétiques. Les premières études montrent une certaine amélioration de la fonction, mais les résultats varient selon le greffon utilisé. Les études à long terme de grande envergure chez l’humain demeurent limitées; le rôle de cette intervention est donc encore à préciser.
