Épisode 4
Instabilité rotulienne
Écouter l’épisode :
Objectifs :
Après avoir écouté cet épisode, nous espérons que vous pourrez :
- Décrire le tableau clinique typique et le mécanisme d’une luxation et d’une subluxation aiguës de la rotule.
- Identifier les principaux facteurs de risque anatomiques et biomécaniques contribuant à l’instabilité.
- Expliquez le rôle des manœuvres d’examen clinique et de l’imagerie dans le diagnostic et la planification préopératoire.
- Comparer les approches de prise en charge chirurgicale et non chirurgicale, notamment leurs indications et leurs techniques.
- Établir un calendrier de réadaptation adapté au patient et des stratégies visant à réduire le risque de récidive.
Notes de l’épisode
Épisode 4 : Instabilité de la patella
L’instabilité rotulienne est souvent due à des facteurs anatomiques sous-jacents qui prédisposent la rotule à un mauvais cheminement et à des luxations récidivantes, particulièrement lors d’activités qui imposent des contraintes en valgus et en rotation au genou. Il est essentiel de reconnaître ces facteurs, car ils influencent directement la prise de décisions cliniques et la planification chirurgicale.
Les principaux facteurs anatomiques comprennent la patella alta, la dysplasie trochléenne, l’augmentation de la distance entre la tubérosité tibiale et la trochlée (TT-TG), l’inclinaison latérale de la patella et le déséquilibre entre le vaste médial oblique (VMO) et le vaste latéral. La présence et la gravité de ces anomalies aident à expliquer pourquoi certains patients présentent une instabilité récidivante et orientent le choix d’un traitement conservateur ou chirurgical adapté.
Facteurs anatomiques
Distance TT-TG
La distance TT-TG mesure le décalage latéral de la tubérosité tibiale (où s’insère le tendon patellaire sur le tibia) par rapport au centre de la gorge trochléenne (où la patella suit normalement sa trajectoire). Elle se mesure par tomodensitométrie ou par IRM. Une distance TT-TG normale est généralement <15 mm. Cette mesure est importante en cas d’instabilité patellaire : si la tubérosité tibiale est trop décalée vers l’extérieur, elle exerce une forte traction latérale sur la patella, ce qui augmente le risque de luxation ou de subluxation, particulièrement lors de l’extension du genou. C’est un facteur clé pour déterminer si une ostéotomie de la tubérosité tibiale (médialisation chirurgicale) est nécessaire.
Patella alta
La patella alta désigne une rotule anormalement haute, située plus haut que la normale par rapport à la trochlée. En raison de cette position élevée, la rotule ne s’engage pas dans la trochlée dès le début de la flexion du genou. Elle est donc davantage exposée et susceptible de se luxer latéralement lors de la contraction du quadriceps. La patella baja désigne le phénomène inverse, avec une rotule anormalement basse.
Mesure de la hauteur de la rotule
La hauteur rotulienne peut être évaluée à l’aide de plusieurs indices radiographiques, qui comparent chacun la position de la rotule à celle de l’articulation du genou.
- Le rapport d'Insall-Salvati compare la longueur du tendon rotulien à la longueur de la rotule (normale ~1,0 ; >1,2 = élevée,<0.8 = baja). It must be measured in 30 degrees off flexion on a lateral XR.
- The Modified Insall–Salvati ratio adjusts for the position of the distal patellar articular surface relative to the tendon.
- The Blackburne–Peel ratio measures the distance from the tibial plateau to the lower pole of the patellar articular surface divided by articular length (normal ~0.8; > 1,0 = élevé,<0.5 = baja).
- The Caton–Deschamps index compares the distance from the tibial plateau to the inferior patellar articular surface to the length of the articular surface (normal ~1.0; > 1,2 = élevé, <0,6 = faible).
Chaque méthode utilise des repères légèrement différents, mais toutes aident à diagnostiquer une rotule haute ou une rotule basse.
Dysplasie trochléenne
La dysplasie trochléenne est une anomalie caractérisée par une trochlée peu profonde ou plate plutôt que concave, alors que la rotule est censée y glisser. La rotule est donc moins bien contenue par l’os et risque davantage de se déplacer latéralement pendant le mouvement. Dans certains cas, une trochléoplastie peut être réalisée.
La classification de DeJour est la plus utilisée pour classer la dysplasie trochléenne.
Type A :
La trochlée est peu profonde, mais reste concave, avec un signe du croisement. Cela indique une dysplasie légère et le risque d’instabilité le plus faible.
Type B :
Trochlée plate ou convexe avec signe de croisement et éperon supratrochléen. Indique une dysplasie modérée associée à un risque accru d’instabilité.
Type C :
Trochlée asymétrique avec facette médiale hypoplasique et facette latérale proéminente, présentant un signe du croisement et un double contour. Associée à un mauvais cheminement rotulien important.
Type D :
Trochlée sévèrement dysplasique en « falaise », avec signe du croisement, éperon supratrochléen et double contour. Elle correspond à une dysplasie sévère et nécessite souvent une correction osseuse.
Considérations relatives aux tissus mous
1) Inclinaison latérale de la rotule
L’inclinaison latérale de la patella signifie que celle-ci est tournée de sorte que son bord externe est surélevé ou orienté vers l’extérieur. Elle témoigne souvent d’une tension du rétinaculum latéral ou d’un déséquilibre des tissus mous et rend la patella plus susceptible de se déplacer latéralement plutôt que de rester centrée.
2) Déséquilibre du vaste médial oblique (VMO)
Un déséquilibre du vaste latéral désigne une différence de force ou de synchronisation entre le stabilisateur médial de la rotule (le vaste médial oblique, ou VMO) et le muscle plus puissant qui exerce une traction latérale (le vaste latéral). Si le VMO est faible ou s’active trop tard, les forces latérales plus importantes prédominent, tirant la rotule vers l’extérieur et favorisant l’instabilité. Au début, la physiothérapie dans le cadre d’une prise en charge conservatrice ciblera le VMO.
