Épisode 5
Traumatismes aigus du genou
Écouter l’épisode :
Objectifs :
Après avoir écouté cet épisode, nous espérons que vous pourrez :
- Décrivez l’examen clinique aigu du genou à effectuer à l’urgence ou en contexte de soins aigus.
- Comprendre l’anatomie et la fonction physiologique du ménisque, ainsi que les catégories de pathologies méniscales (dégénératives ou traumatiques, radiales ou longitudinales) et les principaux types de déchirures, comme les déchirures en anse de seau et les déchirures méniscales.
- Repérer les mécanismes de blessure courants, ainsi que les principales manifestations cliniques qui en découlent.
- Classer les déchirures méniscales et comprendre les critères qui déterminent si une déchirure peut être réparée, ainsi que les options chirurgicales possibles.
Notes de l’épisode
Épisode 5 : Traumatismes aigus du genou
Les traumatismes aigus du genou peuvent être d’une complexité trompeuse. Au-delà de la recherche d’une atteinte ligamentaire ou méniscale, les cliniciens doivent rester attentifs aux lésions vasculaires menaçant le membre et aux lésions des tissus mous associées, qui peuvent modifier considérablement la prise en charge et le pronostic. C’est particulièrement important en cas de suspicion de luxation du genou ou de lésion multiligamentaire du genou (MLKI), car une atteinte vasculaire peut être présente même lorsque l’articulation semble réduite anatomiquement.
Les sections ci-dessous détaillent les éléments essentiels de l’examen vasculaire du membre inférieur, notamment quand et comment utiliser l’évaluation Doppler, l’indice de pression systolique cheville-bras (IPS) et l’angioscanner. Nous passons également en revue les principaux facteurs de risque de lésions multiligamentaires du genou (MLKI) qui doivent éveiller les soupçons cliniques.
Nous approfondissons également l’anatomie vasculaire du ménisque, qui influence directement son potentiel de guérison et les décisions chirurgicales en cas de traumatisme aigu du genou.
Examen vasculaire du membre inférieur
Pourquoi l’examen vasculaire est important
Les traumatismes aigus du genou — en particulier ceux associés à une suspicion de luxation du genou ou de lésion multiligamentaire du genou (MLKI) — comportent un risque important de lésion de l’artère poplitée. Il est important de noter que de nombreuses luxations du genou se réduisent spontanément avant la consultation. Le membre peut donc sembler anatomiquement aligné alors qu’une lésion vasculaire menaçant sa viabilité est toujours présente.
Une lésion vasculaire non diagnostiquée peut entraîner une ischémie, un syndrome des loges, la perte d’un membre ou la mort; il est donc essentiel de la reconnaître et de l’examiner rapidement.
Palper les pouls distaux
- Évaluer les pouls pédieux et tibiaux postérieurs
- Comparer les deux côtés
- Consigner la qualité des pouls
Des pouls normaux n’excluent PAS une lésion vasculaire, en raison de la circulation collatérale.
Rechercher les signes majeurs de lésion vasculaire
L’un des éléments suivants :
- Absence de pouls distaux
- Hématome expansif ou pulsatile
- Hémorragie active
- Signes d’ischémie (douleur, pâleur, paresthésie, paralysie, poïkilothermie)
Une consultation immédiate en chirurgie vasculaire est nécessaire.
Utiliser l’échographie Doppler*
Utilisez un Doppler portatif si les pouls ne sont pas palpables (s’ils le sont, vous pouvez omettre cette étape). Veillez également à comparer les signaux Doppler des deux côtés. La détection d’un pouls au Doppler est rassurante, mais ne permet pas de conclure.
Calculer l’indice cheville-bras (ICB)
IPS = Pression systolique à la cheville / Pression systolique brachiale
- ABI ≥ 0.9 → faible probabilité de lésion vasculaire majeure
- ABI < 0.9 → angiographie par TDM requise
- L’ABI est un examen de dépistage essentiel en cas de suspicion de luxation du genou
Imagerie diagnostique définitive
L’angiographie par tomodensitométrie (angio-TDM) est l’examen de référence pour l’évaluation vasculaire.
Indiqué pour :
- IPS < 0,9
- Pouls absents ou asymétriques
- Résultats anormaux au Doppler
- Forte suspicion clinique (notamment en cas d’IMC élevé ou de traumatisme à haute énergie)
Facteurs de risque de lésions multiligamentaires du genou
Les lésions multiligamentaires du genou sont le plus souvent associées à un traumatisme à haute énergie, mais peuvent également survenir à la suite de mécanismes à plus faible énergie dans certaines populations.
Principaux facteurs de risque :
Mécanismes à haute énergie
- Collisions de véhicules motorisés
- Accidents de moto
- Blessures de piétons heurtés par un véhicule
Fractures concomitantes
- Rotule
- Tibia
- Fémur
Facteurs liés au patient
- Les jeunes patients de sexe masculin sont plus souvent touchés
- Un IMC élevé, qui augmente les forces axiales et rotationnelles exercées sur le genou, entraînant des luxations du genou à très faible vitesse
À retenir : Les patients ayant un IMC élevé peuvent subir une luxation du genou et des lésions multiligamentaires du genou à la suite de traumatismes à faible énergie, comme une simple chute ou une torsion.
Quand faut-il avoir un indice de suspicion élevé?
- Luxation du genou suspectée ou confirmée
- ≥2 lésions ligamentaires
- Instabilité majeure du genou
- Enflure importante ou ecchymose
- Déficits du nerf fibulaire
- Traumatismes à haute énergie ou patients ayant un IMC élevé et dont le traumatisme est survenu à faible énergie
Vascularisation et zones du ménisque
La vascularisation du ménisque est limitée, ce qui est déterminant pour sa cicatrisation après réparation.
- Le tiers externe du ménisque, appelé zone rouge-rouge, est bien vascularisé par des branches des artères géniculées. Les déchirures dans cette zone ont le meilleur potentiel de guérison, car le sang apporte les nutriments et les cellules qui favorisent la réparation des tissus.
- Rouge-rouge = bonne vascularisation, bonne consolidation
- Le tiers moyen, ou zone rouge-blanche, n’est que partiellement vascularisé. Les réparations à cet endroit peuvent guérir, mais les taux de réussite sont inférieurs à ceux de la zone rouge-rouge.
- Rouge-blanc = vascularisation limitée, consolidation incertaine
- Le tiers interne, la zone blanche-blanche, est complètement avasculaire et dépend de la diffusion à partir du liquide synovial. Les déchirures dans cette zone guérissent généralement mal, ce qui explique pourquoi les réparations échouent souvent et qu’une méniscectomie partielle est plus fréquemment réalisée.
- Zone blanc-blanc = absence de vascularisation directe, faible potentiel de cicatrisation.
L’apport sanguin du ménisque provient principalement du plexus vasculaire périphérique, alimenté par les artères géniculées.
- Artère géniculée supérieure médiale
- Artère géniculée latérale supérieure
- Artère géniculée inférieure médiale
- Artère géniculée latérale inférieure
- Artère géniculée moyenne
Ces artères partent de l’artère poplitée, forment un plexus capillaire périméniscal autour de la périphérie du ménisque et envoient de petites branches radiales dans le ménisque.
- Cela explique pourquoi seule la couche externe, soit 10 à 30 % (zone rouge-rouge), bénéficie d’un apport sanguin direct, tandis que les zones internes dépendent de la diffusion à partir du liquide synovial.
